武汉华弘力慧装饰工程有限公司“5·1”一般高处坠落事故调查报告

2025年5月1日16时08分左右，武汉市新洲区第一中学阳逻校区(位于长江新区阳逻街）内，发生一起一般高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约165万元（不含事故罚款）。

根据《中华人民共和国安全生产法》《安全生产事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）国家安全监管总局印发《关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115号）和武汉市人民政府办公厅《关于贯彻落实〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的意见》（武政办〔2007〕98号文）的有关规定，2025年5月21日，经新洲区人民政府批准，成立了由区应急管理局为组长单位，区公安分局、区人社局、区总工会、区教育局等为成员单位的新区阳逻武汉华弘力慧装饰工程有限公司“5·1”亡人事故调查组（以下简称事故调查组），对事故开展调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、人员询问和综合分析，查清了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和对责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

武汉华弘力慧装饰工程有限公司。类型：有限责任公司(自然人独资)；住所：武汉市东西湖区辛安渡办事处徐家台1号；法定代表人：李某华；成立日期：2020年7月28日；营业期限：长期；注册资本：伍佰万元整；统一社会信用代码：91420112MA49J11H4H；经营范围：室内外装饰装修工程、园林绿化工程、市政工程、建筑工程、公路工程、钢结构工程、土石方工程、建筑智能化工程、电力工程、桥梁工程、不锈钢工程、幕墙工程、地基与基础工程的设计与施工；建筑劳务分包；金属门窗安装；金属材料销售（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）。

武汉市新洲区第一中学。类型：事业单位；住所：新洲区邾城街邾城大道188号；法定代表人：李某鹏 ；统一社会信用代码：12420117441373427K；经营范围: 从事高级中学教育、教学工作。

（二）教育托管相关规定及合同签订情况

武汉市教育局在2022年6月22日印发的《武汉长江新区教育局管理事项托管工作专项方案》文件，明确过渡阶段

（2023年1月-2025年9月底前），在相关管理事项完成移交的过渡期内，督促原相关行政区的教育部门切实履行主体责任，继续行使好本区域内教育事项的管理职责。2022年12月13日，中共武汉市委 武汉市人民政府关于印发《武汉长江新区托管工作方案》的通知，明确教育工作事务待托管区域内学校建设形成梯次体系之后再进行交接。

2025年4月，武汉华弘力慧装饰工程有限公司与武汉市新洲区第一中学签订《隐形防护网采购安装合同》，合同包含阳逻校区安装工程，4月30日，武汉华弘力慧装饰工程有限公司与武汉市新洲区第一中学签订《施工安全协议》，双方没有明确各自安全生产管理职责。

（三）事故现场勘验情况

事发地点位于武汉市新洲区第一中学阳逻校区高二与高三年级两栋教学楼之间的连廊，该教学楼共四层，每层高约3米，两栋教学楼的二楼到四楼通过外设连廊进行连接；四楼连廊靠南侧教学楼的西边护栏处，放置有2个单层移动门式脚手架，脚手架整体高度约1.65米，高出连廊防护栏0.2米，每个脚手架上铺有一块钢质脚手板；连廊作业区域的地面放有电焊机、切割机、手持电钻、手持角磨机等工具，以及轻型方钢、焊条等材料；坠落地点位于高二南侧教学楼一楼外排水沟内侧贴近立柱的区域，距离四楼连廊地面高约10米（每层楼高约3米），距离脚手架站立面约11.65米。

二、事故发生经过、应急救援、信息报告和善后工作情况

经现场勘查、查阅现场监控录像和档案资料、调查询问相关人员，有关情况如下：

（一）事故经过

2025年5月1日上午8时左右，武汉华弘力慧装饰工程有限公司法定代表人李某华安排熊某、熊A、李某、高某和蔡某刚到武汉市新洲区第一中学阳逻校区高一和高二教学楼四楼连廊安装隐形防护网网骨架。14时30分左右，高一和高二教学楼四楼连廊隐形防护网骨架安装完成，熊某、熊A、李某、高某和蔡某刚将作业工具搬到高二和高三教学楼四楼连廊，继续安装隐形防护网网骨。15时30分左右，熊某、熊A、李某、高某和蔡某刚将隐形防护网网骨的四根竖向立柱钢架和靠北侧教学楼横向立柱钢架焊接完后，在四楼连廊靠南侧教学楼休息；16时04分24秒，李某和蔡某刚休息完后，分别爬上单层移动门式脚手架，熊某和熊A在连廊上向他们递横向立柱钢架，同时蔡某刚叫高某去高一和高二教学楼四楼连廊给不锈钢钢架喷漆；16时05分，李某和蔡某刚将横向立柱钢架举起与要焊接的位置进行比对，发现横向立柱钢架过长；16时05分09秒，李某和蔡某刚将钢架递回给熊A和熊某，熊某在连廊上对横向立柱钢架进行切割；16时06分11秒，熊某将切割好的钢架再次递给李某和蔡某刚；16时06分27秒，李某和蔡某刚将横向立柱钢架举起再次与要焊接的位置进行比对，16时06分40秒，熊某将焊枪递给李某，同时爬上李某站立的单层移动门式脚手架上，李某将横向立柱钢架从熊某接过举起，李某对竖向立柱钢架和横向立柱钢架的交汇处进行焊接；16时07分37秒，李某焊接完后将焊枪递给熊某，同时爬下脚手架；16时07分48秒，熊某将焊枪递给另一脚手架上的蔡某刚，蔡某刚拿过焊枪后，对四楼连廊靠南侧教学楼与横向立柱钢架的交汇处进行焊接；16时08分30秒，蔡某刚焊接完后将焊枪递给熊某的过程中，熊某问蔡某刚有焊丝没有，蔡某刚说没有，然后蔡某刚朝站在连廊上的熊A和李某喊道，拿焊丝，这时熊某站在脚手架上向蔡某刚方向移动拿焊枪的过程中，左脚踏空，随后身体失去平衡，从脚手架外侧跌落至一楼。

（二）应急救援

事发后，熊A、李某和蔡某刚立马赶往一楼，同时蔡某刚立即拨打“120”急救电话，16时22分左右，“120”急救医生赶到现场进行心电图检查，16时27分左右，“120”急救医生宣布熊某已无生命体征。

（三）事故报告

5月1日17时左右，长江区应急管理局接事故报告后，立即赶赴事故现场进行核实，17时20分左右，新洲区教育局向新洲区人民政府报告该起事故，随后新洲区人民政府向市人民政府报告该起事故。

（四）善后处置及事故应急处置评估

事故发生后，新洲区教育局迅速成立事故善后处置工作专班，妥善处理死者家属经济赔偿、安抚家属和维稳等事宜。5月2日，武汉市新洲区第一中学与死者家属达成并签订《人民调解协议书》，5月3日，遗体在新洲区殡仪馆火化。经评估，此次事故应急处置及时有效，善后处理平稳有序。

三、事故伤亡及直接经济损失情况

（一）事故造成1人死亡。

（二）事故直接经济损失约165万元，主要是死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费等所有费用。

四、事故原因与性质认定

事故调查组通过现场勘验，询问相关人员，并经专家分析，有关情况如下：

（一）直接原因

熊某站在紧贴连廊防护栏杆并超出护栏高度的移动门式脚手架上，在未采取任何防止高处坠落安全措施，也没有配备安全带等防高处坠落安全防护用品的情况下，进行冒险安装作业，因其站立不稳从脚手架上掉落导致自身死亡，是造成事故发生的直接原因。

（二）管理原因

武汉华弘力慧装饰工程有限公司安全生产主体责任落实不到位。一是未建立全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程；二是未对从事隐形防护网安装的作业人员开展安全教育培训；三是作业前未制定专门的施工作业方案，未对作业过程中的安全风险进行辨识，未编制相应的安全措施；四是在四层连廊作业区域，未在临边一侧采取设置防护栏杆、密目式防护网或工具式栏板进行封闭；五是未向作业人员配发安全带等安全防护用品；六是现场安全管理不到位，未对施工现场实行全过程监管，未及时发现作业人员违规作业。

武汉市新洲区第一中学安全管理责任落实不到位。一是未依法严格对武汉华弘力慧装饰工程有限公司安全生产工作进行统一协调、管理，对其安全生产主体责任落实不到位的情况失管失察；二是未严格对武汉华弘力慧装饰工程有限公司安装施工资质进行审查；三是未严格按照规定履行项目申报手续；四是对现场施工特种作业人员资格检查把关不严，存在现场无相关资质的施工人员从事电焊作业的问题；五是未安排专人对作业现场进行检查和监督，未及时发现作业现场无防高处坠落安全措施。

区教育局作为区校园行业管理部门，开展治本攻坚三年行动不扎实、不深入，未严格按照《教育系统安全生产治本攻坚三年行动实施方案》的要求，组织开展全区校园安全检查和隐患排查治理，对校园零星小型维修改造项目安全管理不到位，对武汉市新洲区第一中学违规开展隐形防护网安装项目施工失管。

（三）事故性质

根据安全生产有关法律、法规的规定,经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）熊某因在事故中死亡免予追责

（二）建议对武汉华弘力慧装饰工程有限公司及李某华实施行政处罚

（三）对有关公职人员履职不到位的情况，建议由纪委监委按照干部管理权限和相关责任追究的规定进行处理。

六、事故防范和整改措施

事故调查组针对该起事故暴露出来的问题，提出如下整改和防范措施建议：

（一）事故责任单位要深刻汲取事故教训，落实企业主体责任，建立健全全员安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程；加强特种作业人员聘用及上岗作业管理，确保聘用人员具备相应资格；强化安全教育培训，特别是加强对临时工的培训，确保其具备必要的安全知识，熟悉岗位安全操作技术规程；要加大安全投入，保证安全投入的有效实施，为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用;主要负责人要经常性督促，检查本单位安全生产工作，及时排查施工现场存在的生产安全事故隐患，及时发现并消除事故隐患，坚决杜绝同类生产安全事故的发生。  

（二）事故相关单位要严格的进行施工资质审查，按规定签订安全生产协议，明确双方安全生产管理职责；要成立项目专班，指派专人负责施工作业全过程管控，严格检查安全教育培训和特种作业人员持证情况；督促施工方强化现场安全防范措施以及事故应急措施，切实防范事故发生。

（三）行业主管部门要进一步增强安全生产红线意识，严格落实“三管三必须”的要求，切实加强校园零星小型维修改造项目安全生产监管工作，要深入开展治本攻坚三年行动，指导督导管辖学校排查整治重大事故隐患，加大日常巡查检查频率，对检查发现的问题隐患和违法行为，要严格督促整改到位。